Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Buitenhof heeft nog ruimte voor nieuwe patiënten. Patiënten die binnen redelijke afstand van de praktijk wonen (postcodegebieden 1091, 1093,1094, 1018,1019), kunnen zich bij ons inschrijven.

 

Om u in te kunnen schrijven in onze praktijk, moet u zich eerst uitschrijven bij uw oude huisarts.

 

Kom vervolgens langs op de praktijk (liefst tussen 13 en 16 uur) en neem het volgende mee:

 

1. Compleet medische dossier van uw huidige huisarts ( kan digitaal);

2. Uw legitimatiebewijs;

3. Uw verzekeringsgegevens/ verzekeringspas;

4. Dit ingevuld inschrijfformulier.

 

Als u niet ingeschreven staat bij deze praktijk, maar u wilt toch op ons spreekuur komen, dan bent u passant. In de zorgovereenkomst is vastgelegd dat de huisarts ook zorg verleent aan passanten.
Een passant is iemand die niet is ingeschreven in de praktijk van de huisarts, die hulp van spoedeisende aard nodig heeft. De verzekering vergoedt in principe dus alleen de rekening van een passant, als het om een spoedgeval gaat en de patient geen eigen arts in de buurt heeft. Zo niet, dan kan het zijn dat u de rekening niet vergoed krijgt.

U betaalt de assistente voor het consult, na betaling ontvangt u een factuur, deze kunt u dan bij de verzekering indienen met het verzoek het consult aan u terug te betalen.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening